Come si può fare la diagnosi genetica prenatale quando non si conosce la mutazione che segrega nella famiglia?
Alle volte la diagnosi genetica prenatale può non essere semplice. È il caso tipico di coppie che hanno avuto un precedente figlio affetto del quale, tuttavia, il DNA non è disponibile per l'esecuzione del test genetico (di solito perchè il paziente, che viene chiamato caso indice, è deceduto e nessuno ha pensato a estrarre e conservare una quota di DNA). Le condizioni ideali per eseguire una diagnosi prenatale genetica precoce risiedono infatti nel conoscere la mutazione malattia che segrega nella famiglia PRIMA che la gravidanza abbia inizio. A gravidanza iniziata i tempi per le indagini si restringono notevolmente, poiché i termini di leggi consentiti per l'interruzione sono limitati. Esistono tuttavia delle strategie di analisi che si possono seguire per garantire la diagnosi prenatale genetica precoce anche in coppie cove l'informazione genetica è assente.
Anzitutto è necessario avere una conferma clinica della diagnosi del precedente figlio affetto. Se questa non è possibile, è comunque fondamentale avere un sospetto diagnostico mirato. Tuttora, infatti, nonostante le tecniche di sequenziamento dell'intero esoma o genoma siano già disponibili, l'approccio gold standard alla diagnosi molecolare è ancora rappresentato dall'analisi mirata di un gene o di un gruppo di geni tramite Sanger sequencing o Next Generation Sequencing (NGS). In altri termini, se la diagnosi clinica (o il sospetto diagnostico) non è confermata non si può sapere quale o quali geni analizzare e non si potrà quindi procedere all'indagine molecolare. La seconda informazione più importante da sapere è se la coppia di genitori in questione è costituita da consanguinei o no. Infatti, in base a questa informazione, la strategia di analisi cambia sensibilmente. Prendiamoml'esempio tipico di un precedente figlio affetto da una malattia a trasmissione autosomica recessiva. In una famiglia di consanguinei è ragionevole aspettarsi che il precedente figlio affetto fosse portatore di una sola mutazione allo stato omozigote, mentre in famiglie di non consanguinei ci si può aspettare sia l'omozigosi per una stessa mutazione che l'eterozigosi composta per due diverse mutazioni.
Come procedere quindi?
Partiamo dal caso più semplice di una coppia di genitori di consanguinei, con un esempio relativamente semplice. Supponiamo che il caso indice fosse stato diagnosticato clinicamente e biochimicamente (quindi confermato) con malattia di Canavan. In tal caso si procederà al sequenziamento completo dell'intera regione codificante (e, se negativo, al test di delezione/duplicazione) del gene ASPA nella madre (mater semper certa est). Se, come probabile, la mutazione viene identificata di procederà nel padre al semplice test del portatore per la mutazione materna e non al sequenziamento dell'intero gene. In questo approccio sono evidenti la rapidità e l'economicità del test. Se anche il padre, come probabile, viene confermato portatore della stessa mutazione matern, allora di potrà procedere senza problemi all, analisi fetale.
Passiamo ora ad un esempio più complesso: il precedente caso indice era stato diagnosticato come affetto da anemia di Fanconi e i genitori non sono consanguinei. L'anemia di Fanconi è una malattia geneticamente eterogenea, potendo essere causata da mutazione in uno di diversi geni. In effetti parecchi laboratori offrono pannelli dedicati contenenti tutti i geni noti le cui mutazioni sono note per essere causa di anemia di Fanconi. In tal caso procederemo all'analisi dell'intero pannello nella madre. Se una mutazione viene identificata, si procederà all'analisi dell'intero gene (e non al semplice test del portatore, perché la coppia non è consanguinea) nel padre. Supponiamo ad esempio che si trovi una mutazione materna nel gene FANCD. In tal caso, si procederà all'analisi dell'intero gene FANCD anche nel padre. Inutile dire che, nel padre, una vra identificata la mutazione materna in un gene preciso, non è necessario eseguire l'intero pannello contenente tutti i geni relati all'anemia di Fanconi.
Passiamo ora al caso del precedente figlio affetto da sindrome autosomica dominante de novo. Tipico esempio: caniosinostosi, sindrome di Alagille, sclerosi tuberosa, ecc. In tal caso la diagnosi prenatale genetica precoce è meno preoccupante, poiché già il rischio a priori che la mutazione ricompaia nel feto della gravidanza in corso è notevolemwnte ridotto. La maggior parte di queste sindromi presenta un rischio di ricorrenza non superiore al 5%, che tiene conto della possibilità, invero rara, che la mutazione malattia sia presente allo stato di mosaicimo nelle gonadi di uno dei due genitori (mosaicimo gonadico). In tal caso non è possibile identificare la mutazione nel genitore, vuoi perché questa era insorta de novo, vuoi perché il mosaicimo gonadico non è comunque identificabile con le metodiche oggi a disposizione. In questi casi, se la diagnosi clinica del caso indice è stata confermata, si può semplicemente offrire l'analisi dell'intero gene nel DNA fetale. In caso, ad esempio, di diagnosi confermata di sclerosi tuberosa si può offrire l'analisi in full di TSC1 e TSC2 (sequenziamento e test di delezione/duplicazione). È comunque da tener presente che non di rado queste malattie sono caratterizzate da importanti malformazioni che possono essere riconosciute anche eco graficamente e che la diagnosi prenatale può quindi farsi anche su base ecografica e in assenza di test genetico.
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